Вы можете скачать ОБРАЗЕЦ ФОРМЫ ВЫПИСКИ ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ, заполнить его и отправить нам для заочного консультирования и определения показаний для оказания бесплатно высокотехнологичной медицинской помощи. Прикрепите заполненный образец к одному из полей формы.

После получения заявки с Вами свяжется наш администратор в течение 5ти рабочих дней, который уведомит о принятом врачами решении и проконсультирует о дальнейших действиях для получения медицинской помощи.

Заполните все поля формы и нажмите кнопку Отправить.

После получения заявки с Вами свяжется наш администратор, который уведомит Вас о принятом решении и проконсультирует о дальнейших действиях для получения медицинской помощи.


Быстрая запись на приём в педиатрическое отделение
Обязательное поле
Обязательное поле
Обязательное поле
Обязательное поле
Обязательное поле
Значение является обязательным.

    ПОДСКАЗКА

Выше этого поля, представлен рисунок. Введите в поле изображенные на нем символы (цифры и буквы латинского алфавита).
ВНИМАНИЕ!!!
Буквы нужно вводить в верхнем регистре (Заглавные).
Если Вы видите на рисунке символ - О то ему соответствует цифра ноль.

Обязательное поле

Согласие на обработку персональных данных


Пожалуйста установите отметку о согласии в этой форме.